محضر إتلاف سلع غير صالحة للاستهلاك

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الهيئة املكلفة باإلتالف‪ ☐ :‬مديرية التجارة ☐ مصالح البلدية ☐ لجنة مختلطة‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم املحرض‪............ :‬‬

‫📄 محرض إتالف سلع غري صالحة لالستهالك‬ ‫نحن املمضني أسفله‪ ،‬وبعد املعاينة امليدانية املنجزة بتاريخ‪ ،___20 / ___ / ___ :‬قمنا بإتالف السلع التالية‪ ،‬اليت‬ ‫ثبت عدم صالحيتها لالستهالك البرشي‪ ،‬وذلك وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬ ‫🔹 معلومات صاحب السلع‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬بيع مواد غذائية ☐ مطعم ☐ محل تجاري ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 تفاصيل السلع املتلفة‪:‬‬ ‫| نوع السلعة | الكمية | تاريخ انتهاء الصالحية | سبب اإلتالف |‬ ‫|‪|--------------|------------------------|--------|-------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫🔹 طريقة اإلتالف‪:‬‬ ‫☐ الحرق ☐ الدفن ☐ اإلتالف الصحي تحت إرشاف مصالح البيئة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫🔹 الجهات الحارضة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫☐ ممثل األمن‬ ‫☐ ممثل الصحة‬ ‫☐ ممثل البلدية‬ ‫☐ ممثل مديرية التجارة‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫أعضاء اللجنة‪:‬‬

‫| االسم واللقب | الصفة | الهيئة | اإلمضاء |‬ ‫|‪|----------|--------|--------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫ممثل البلدية ‪ /‬رئيس اللجنة‬ ‫اإلمضاء والختم‬