رسالة تظلم إلى رئيس المجلس الشعبي البلدي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد رئيس املجلس الشعيب البلدي‬ ‫املوضوع‪ :‬تظلم إداري بخصوص ‪.....................................................‬‬ ‫السالم عليكم ورحمة الله وبركاته‪،‬‬ ‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا التظلم قصد مراجعة القرار ‪ /‬اإلجراء املتخذ من طرف مصالح البلدية بتاريخ ___‬ ‫‪ ،___20 / ___ /‬واملتعلق بـ‪:‬‬ ‫(وصف مخترص للموضوع‪ :‬رفض طلب‪ ،‬فسخ عقد‪ ،‬إزالة كشك‪ ،‬تأخري خدمة‪ ،‬إلخ)‬ ‫حيث أنين أعترب أن هذا القرار ‪ /‬اإلجراء قد ألحق بي رضًرا مادًي ا ‪ /‬معنوًي ا غري مربر‪ ،‬وذلك لألسباب التالية‪:‬‬ ‫‪..................................................... .1‬‬ ‫‪..................................................... .2‬‬ ‫‪..................................................... .3‬‬ ‫وقد سبق لي أن تقدمت بـ‪:‬‬ ‫☐ طلب توضيح ☐ طعن ☐ مقابلة ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫لكن دون استجابة ‪ /‬دون نتيجة واضحة إلى غاية اليوم‪.‬‬ ‫لذا ألتمس من سيادتكم إعادة النظر في هذا القرار ‪ /‬اإلجراء‪ ،‬وتمكيين من حقي املرشوع وفًق ا للقوانني املعمول بها‪ ،‬مع‬ ‫استعدادي لتقديم أي وثائق أو توضيحات إضافية عند الحاجة‪.‬‬ ‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫‪.....................................................‬‬