Formulaire de suivi des retraits en espèces suspects

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement financier / Algérie Poste ..................................................... : Agence / direction

Formulaire de suivi des retraits en espèces suspects ___N° du formulaire : .......... / R.S / 20 ___Date d’enregistrement : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le client .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° de compte - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Activité déclarée -

**: Détails du retrait suspect .2** ___Date de l’opération : ___ / ___ / 20 - Montant retiré : .......... DZD - Mode d’exécution : ☐ Guichet ☐ GAB ☐ Autres - .......... : Nombre d’opérations dans le même mois - Solde avant retrait : .......... DZD - Solde après retrait : .......... DZD - ..................................................... : Référence de l’opération -

**: Motifs du soupçon .3** Montant supérieur au seuil habituel du client ☐ Répétition de retraits sans justification claire ☐ Inadéquation avec l’activité déclarée ☐ Refus du client de fournir des explications ou documents ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures prises .4** Notification à l’unité conformité interne ☐ Suspension temporaire de certains services ☐ Demande d’explication écrite au client ☐ Ouverture d’une enquête interne ☐ Signalement à la CTRF (si nécessaire) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de l’opération ☐ Copie de la pièce d’identité du client ☐ Correspondances internes ou externes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Cette opération a été enregistrée conformément aux procédures de suivi des retraits suspects, et nous confirmons l’exactitude des informations ci-dessus, avec engagement de coopération avec les .autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Fonction : ☐ Responsable conformité ☐ Agent financier Signature et cachet de l’établissement