Formulaire de suivi des opérations financières suspectes en ligne

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances / Cellule de Traitement du Renseignement Financier ..................................................... : Organisme déclarant ..................................................... : Wilaya

Formulaire de suivi des opérations financières suspectes en ligne

___N° de la déclaration : .......... / S.F / 20 ___Date de signalement : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’organisme déclarant .1** ..................................................... : Nom / Raison sociale - Statut : ☐ Banque ☐ Fournisseur de paiement ☐ Plateforme en ligne ☐ Autorité de régulation - ..................................................... : N° d’agrément ou registre - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Téléphone -

**: Informations sur le compte ou l’utilisateur concerné .2** ..................................................... : Nom / Boutique - ..................................................... : N° de compte / portefeuille / identifiant numérique - ..................................................... : E-mail associé - ..................................................... : Téléphone associé - Type d’activité : ☐ Individuel ☐ Commercial ☐ Inconnu -

**: Détails de l’opération suspecte .3** ___Date de l’opération : ___ / ___ / 20 - Montant : .......... DZD - Moyen de paiement : ☐ Carte ☐ Transfert instantané ☐ Portefeuille électronique ☐ Autres - ..................................................... : Bénéficiaire - : Description succincte - ..................................................... ..................................................... .....................................................

**: Indicateurs de suspicion (plusieurs choix possibles) .4** Répétition d’opérations injustifiées ☐ Utilisation de comptes multiples sur le même appareil ☐ Transactions internationales non justifiées ☐ Refus de fournir des pièces d’identité ☐ Activité incohérente avec le profil commercial ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures prises .5** Gel temporaire du compte ☐

Notification au service juridique interne ☐ Transmission au CTRF ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Historique des transactions ☐ Copies des échanges ou alertes ☐ Copie de la pièce d’identité (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .7** Nous déclarons que les informations ci-dessus ont été collectées conformément aux procédures internes, et sont transmises pour suivi selon la législation algérienne relative à la lutte contre le .blanchiment d’argent et le financement du terrorisme

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant .........