طلب دعم للنشر أو الطباعة الثقافية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب دعم للنرش أو الطباعة الثقافية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬ث ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم الجمعية ‪ /‬دار النرش ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ دار نرش ☐ مؤسسة فنية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املرشوع‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املرشوع‪:‬‬ ‫عنوان العمل املراد نرشه أو طباعته‪..................................................... :‬‬ ‫نوع املادة‪ ☐ :‬كتاب ☐ كتيب ☐ مجلة ☐ مطوية ☐ ديوان شعري ☐ أخرى‬ ‫لغة النرش‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫عدد النسخ املطلوبة‪.......... :‬‬ ‫عدد الصفحات‪.......... :‬‬ ‫الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬عامة ☐ طالب ☐ مهتمون بالرتاث ☐ أخرى‬ ‫هل تم الحصول على رقم اإليداع القانوني؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم تقييم املحتوى من طرف لجنة مختصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫نوع الدعم املطلوب‪:‬‬ ‫☐ تغطية تكاليف الطباعة‬ ‫☐ دعم في التصميم واإلخراج الفين‬ ‫☐ دعم في التوزيع والنرش‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من العمل املراد طباعته (ورقي أو إلكرتوني)‬ ‫☐ بطاقة تقنية للمرشوع‬ ‫☐ مزيانية تقديرية للطباعة والنرش‬ ‫☐ نسخة من االعتماد أو السجل التجاري‬ ‫☐ رسالة توضيحية حول أهداف النرش‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا ممثل الجهة الطالبة باستخدام الدعم في إطار قانوني‪ ،‬واحرتام حقوق النرش‪ ،‬وعدم طباعة أو توزيع أي‬

‫محتوى مخالف للقانون أو النظام العام‪ ،‬وتقديم نسخة من العمل النهائي للمديرية املعنية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة‬