طلب دعم تقني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية الدعم التقين واإلعالمي‬

‫طلب دعم تقين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬د‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤسسة إعالمية ☐ رشكة إنتاج ☐ جمعية ☐ هيئة عمومية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫موضوع الطلب‪:‬‬ ‫☐ دعم تقين للبث املبارش‬ ‫☐ دعم في تجهزيات التصوير أو الصوت‬ ‫☐ دعم في التكوين والتدريب اإلعالمي‬ ‫☐ دعم في الصيانة أو التحديث التقين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫تفاصيل النشاط أو املرشوع‪:‬‬ ‫عنوان املرشوع أو املناسبة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ التنفيذ‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫مكان التنفيذ‪..................................................... :‬‬ ‫عدد املشاركني أو الفريق التقين‪.......... :‬‬ ‫الجهات الرشيكة (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬ ‫هل تم التنسيق مع مديرية اإلعالم الوالئية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ مذكرة رشح مفصلة حول املرشوع أو النشاط‬ ‫☐ قائمة التجهزيات املطلوبة أو نوع الدعم‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد القانوني‬ ‫☐ خطة العمل أو جدول التنفيذ‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املمثل القانوني للمؤسسة باستخدام الدعم التقين في إطار قانوني‪ ،‬واحرتام التنظيمات املعمول بها‪ ،‬وعدم‬ ‫تحويله ألي استعمال غري مرصح به‪ ،‬مع تقديم تقرير ختامي عند انتهاء النشاط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة‬