طلب دعم إنتاج فيلم وطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫املركز الوطين للسينما والسمعي البرصي (‪)CNCA‬‬ ‫مديرية دعم اإلنتاج السينمائي‬

‫طلب دعم إنتاج فيلم وطين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ف‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الفريق املنتج‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬رشكة إنتاج ☐ جمعية ثقافية ☐ فرد ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املرشوع‪..................................................... :‬‬

‫بيانات الفيلم‪:‬‬ ‫عنوان الفيلم‪..................................................... :‬‬ ‫نوع الفيلم‪ ☐ :‬روائي طويل ☐ روائي قصري ☐ وثائقي ☐ تاريخي ☐ تربوي ☐ فين‬ ‫لغة الفيلم‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫مدة الفيلم املتوقعة‪ .......... :‬دقيقة‬ ‫مكان التصوير‪..................................................... :‬‬ ‫الفرتة الزمنية للتنفيذ‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫الجهات املشاركة أو الرشيكة‪..................................................... :‬‬ ‫هل تم الحصول على موافقة مبدئية من الجهات املحلية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫نوع الدعم املطلوب‪:‬‬ ‫☐ دعم مالي جزئي ‪ /‬كلي‬ ‫☐ دعم تقين (معدات‪ ،‬استوديو‪ ،‬مونتاج‪)...‬‬ ‫☐ دعم لوجسيت (تنقل‪ ،‬إقامة‪ ،‬تصاريح‪)...‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد القانوني‬ ‫☐ بطاقة تقنية للفيلم (السيناريو‪ ،‬الفريق‪ ،‬املزيانية‪ ،‬الجدول الزمين)‬ ‫☐ نسخة من السيناريو أو معالجة الفيلم‬ ‫☐ خطة اإلنتاج والتوزيع‬ ‫☐ قائمة الطاقم الفين واإلداري‬ ‫☐ رسالة توضيحية حول األهداف الثقافية أو الوطنية للفيلم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫أتعهد أنا مقدم الطلب باستخدام الدعم في إطار قانوني‪ ،‬واحرتام أحكام القانون العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ‬

‫في ‪ 12‬جانفي ‪ ،2012‬وكافة التنظيمات املعمول بها في مجال اإلنتاج السينمائي‪ ،‬وتقديم تقرير ختامي مفصل عند‬ ‫انتهاء املرشوع‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة (إن وجد)‬