طلب ترميم موقع أثري أو معلم ثقافي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية حماية الرتاث الثقافي‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب ترميم موقع أثري أو معلم ثقافي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجمعية ‪ /‬الجماعة املحلية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬بلدية ☐ والية ☐ جمعية ثقافية ☐ مؤسسة عمومية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املوقع أو املعلم‪:‬‬ ‫اسم املوقع أو املعلم الثقافي‪..................................................... :‬‬ ‫نوعه‪ ☐ :‬موقع أثري ☐ معلم تاريخي ☐ فضاء تراثي ☐ زاوية ☐ أخرى‬ ‫العنوان الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫هل املوقع مصنف وطنيًا أو محليًا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫تاريخ آخر ترميم (إن وجد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املالكة أو املسؤولة‪..................................................... :‬‬ ‫الوضعية الحالية‪ ☐ :‬مهمل ☐ متدهور جزئيًا ☐ متدهور كليًا ☐ في طور االستغالل‬ ‫هل تم إعداد دراسة تقنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يتطلب موافقة من وزارة الثقافة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ تقرير وصفي عن حالة املوقع‬ ‫☐ صور فوتوغرافية حديثة‬ ‫☐ بطاقة تقنية أولية‬ ‫☐ نسخة من التصنيف أو قرار الحماية (إن وجد)‬ ‫☐ خطة الرتميم املقرتحة‬ ‫☐ شهادة ملكية أو استغالل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا ممثل الجهة الطالبة باحرتام القوانني املتعلقة بحماية الرتاث الثقافي‪ ،‬وعدم الرشوع في أي أشغال دون‬ ‫موافقة الجهات املختصة‪ ،‬وتقديم تقرير دوري عن تقدم األشغال‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم الجهة الطالبة‬