طلب ترخيص لطباعة أو توزيع منشورات إعلامية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب ترخيص لطباعة أو توزيع منشورات إعالمية‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة اإلعالمية ‪ /‬الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤسسة إعالمية ☐ جمعية ☐ رشكة ☐ فرد ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املنشورات‪:‬‬ ‫نوع املنشور‪ ☐ :‬جريدة ☐ مجلة ☐ مطوية ☐ دليل ☐ نرشة ☐ أخرى‬ ‫عنوان املنشور‪..................................................... :‬‬ ‫لغة النرش‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫عدد النسخ املطلوب طباعتها‪.......... :‬‬ ‫مكان الطباعة‪..................................................... :‬‬ ‫نطاق التوزيع‪ ☐ :‬محلي ☐ جهوي ☐ وطين‬ ‫طريقة التوزيع‪ ☐ :‬مبارش ☐ عرب نقاط بيع ☐ مجاني ☐ أخرى‬

‫الهدف من املنشور‪:‬‬ ‫☐ إعالمي‬ ‫☐ تحسييس‬ ‫☐ ثقافي‬ ‫☐ تجاري‬ ‫☐ سيايس‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد القانوني‬ ‫☐ نموذج من املنشور‬ ‫☐ خطة التوزيع‬ ‫☐ شهادة الطباعة (إن توفرت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املمثل القانوني للمؤسسة باحرتام أحكام القانون العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪،2012‬‬ ‫وجميع التنظيمات املعمول بها‪ ،‬وعدم نرش أي محتوى مخالف للقانون أو النظام العام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة‬