طلب ترخيص لاستعمال علامة صناعة تقليدية جزائرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة السياحة والصناعة التقليدية‬ ‫غرفة الصناعة التقليدية والحرف لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب ترخيص الستعمال عالمة صناعة تقليدية جزائرية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ع‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة أو الجمعية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬حرفي فردي ☐ رشكة ☐ جمعية ☐ تعاونية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات النشاط الحرفي‪:‬‬ ‫املجال الحرفي‪ ☐ :‬خزف ☐ تطريز ☐ نحت خشب ☐ صناعة جلدية ☐ حدادة فنية ☐ أخرى‬ ‫عدد سنوات النشاط‪.......... :‬‬ ‫هل النشاط مسجل في غرفة الصناعة التقليدية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سبق املشاركة في معارض وطنية أو دولية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سبق الحصول على جوائز أو شهادات جودة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫بيانات املنتجات املقرتحة للرتخيص‪:‬‬ ‫نوع املنتجات‪..................................................... :‬‬ ‫عدد النماذج أو السالسل‪.......... :‬‬ ‫هل املنتجات أصلية ومصنوعة يدويًا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم توثيقها أو تقييمها من طرف خرباء؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سبق استعمال العالمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة تسجيل في غرفة الصناعة التقليدية‬ ‫☐ صور فوتوغرافية للمنتجات‬ ‫☐ بطاقة تقنية لكل منتج‬ ‫☐ شهادة جودة أو مطابقة (إن وجدت)‬ ‫☐ شهادة عضوية في جمعية أو تعاونية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باستعمال العالمة في إطار قانوني‪ ،‬وعدم نسبها ملنتجات غري أصلية‪ ،‬واحرتام رشوط‬ ‫استعمالها كما تحددها الجهات املختصة‪ ،‬وتقديم تقرير دوري عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة أو الجمعية (إن وجدت)‬