تبليغ عن اعتداء أو تحرش

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬

‫تبليغ عن اعتداء أو تحرش‬

‫رقم البالغ‪ / .......... :‬ت‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم البالغ‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصلة بالضحية (إن لم يكن هو نفسه)‪ ☐ :‬أنا الضحية ☐ قريب ☐ شاهد ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الواقعة‪**:‬‬ ‫☐ اعتداء جسدي‬ ‫☐ اعتداء لفظي‬ ‫☐ تحرش جسدي‬ ‫☐ تحرش لفظي‬ ‫☐ تحرش إلكرتوني‬ ‫☐ تهديد مبارش أو غري مبارش‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الواقعة‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ والساعة‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املكان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف دقيق ملا حدث‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬معلومات الطرف املعتدي (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل أو الوصف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة أو الصفة‪ ☐ :‬معروف ☐ مجهول ☐ جار ☐ زميل ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم املركبة أو وسيلة النقل (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬هل تم تسجيل إصابات أو أرضار؟**‬ ‫☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬نوع اإلصابة أو الرضر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم التوجه إلى مؤسسة صحية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق أو األدلة املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة طبية‬ ‫☐ صور أو تسجيالت‬ ‫☐ إفادات شهود‬ ‫☐ مراسالت أو رسائل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح تحقيق‬ ‫☐ استدعاء الطرف املعتدي‬ ‫☐ حماية قانونية أو اجتماعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أبلغ عن الواقعة املذكورة أعاله بكل صدق‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة اتخاذ اإلجراءات‬ ‫القانونية الالزمة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم البالغ‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املركز األمين‬