استمارة طلب مرافقة أمنية لموكب أو حدث عام

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة األمنية املختصة‪ ☐ :‬األمن الوطين ☐ الدرك الوطين‬

‫استمارة طلب مرافقة أمنية ملوكب أو حدث عام‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة الطالبة‪ ☐ :‬مؤسسة ☐ جمعية ☐ هيئة رسمية ☐ سفارة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صفته‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع النشاط أو الحدث‪**:‬‬ ‫☐ موكب رسمي‬ ‫☐ زيارة ميدانية‬ ‫☐ نشاط جماهريي‬ ‫☐ مؤتمر أو تجمع‬ ‫☐ حدث ريايض أو ثقافي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل النشاط‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الحدث أو املناسبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة االنطالق‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املسار املقرتح‪( :‬مرفق مخطط الطريق)‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني املتوقع‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املركبات‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبات‪ ☐ :‬سيارات ☐ حافالت ☐ دراجات ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬نوع املرافقة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ مرافقة أمنية ميدانية‬ ‫☐ تأمني الطريق واملسار‬ ‫☐ تنظيم املرور‬ ‫☐ تأمني نقاط الوصول واالنطالق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ برنامج النشاط أو جدول التنقل‬

‫☐ قائمة املركبات املشاركة‬ ‫☐ قائمة املشاركني (إن ُو جدت)‬ ‫☐ نسخة من الرتخيص اإلداري (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫نحن الجهة الطالبة‪ ،‬نلزتم بالتنسيق الكامل مع املصالح األمنية‪ ،‬واحرتام التعليمات التنظيمية‪ ،‬وتوفري املعلومات‬ ‫الالزمة لضمان سالمة املشاركني واملواطنني‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬

‫ختم الجهة الطالبة‬ ‫اإلمضاء‬