استمارة طلب شهادة تحقيق في جريمة إلكترونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫مصلحة الرشطة العلمية والتقنية – األمن السيرباني‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الفرقة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب شهادة تحقيق في جريمة إلكرتونية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املستقبلة‪ :‬مصلحة الرشطة العلمية ‪ /‬األمن السيرباني‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ ممثل مؤسسة ☐ جهة قضائية‬

‫**‪ .2‬معلومات القضية‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف أو املحرض‪ / .......... :‬ق‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫‪ -‬نوع الجريمة‪ ☐ :‬اخرتاق حساب ☐ تهديد إلكرتوني ☐ ابزتاز ☐ تشهري ☐ نرش محتوى إرهابي ☐‬ ‫أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الجريمة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املكلفة بالتحقيق‪ ☐ :‬رشطة ☐ درك ☐ قايض التحقيق‬

‫**‪ .3‬الغرض من الشهادة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تقديم أمام جهة قضائية‬ ‫☐ إثبات وقوع الجريمة‬ ‫☐ دعم ملف إداري أو تأميين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من املحرض أو البالغ األصلي‬ ‫☐ لقطات شاشة أو روابط رقمية‬ ‫☐ ترخيص قضائي (إن تطلب األمر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب من مصالح الرشطة العلمية إصدار شهادة رسمية ُتثبت وقوع‬ ‫التحقيق في الجريمة اإللكرتونية املذكورة‪ ،‬مع تحديد نوع التحليل املنجز وتاريخ املعالجة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم الهيئة املستقبلة‪________________ :‬‬