Formulaire de suivi des opérations bancaires suspectes

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence Service conformité ou contrôle interne

Formulaire de suivi des opérations bancaires suspectes ___N° du formulaire : .......... / O.S / 20 ___Date d’établissement : ___ / ___ / 20 ___Période concernée : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20

**: Informations sur le compte concerné .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - Type de compte : ☐ Individuel ☐ Commercial ☐ Professionnel ☐ Commun - ___Date d’ouverture du compte : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Agence bancaire -

**: Indicateurs de suspicion .3** Montant disproportionné par rapport à l’activité déclarée ☐ Répétition d’opérations injustifiées ☐ Virements internationaux sans justificatifs ☐ Utilisation de comptes multiples pour le même objectif ☐ Refus de fournir des documents justificatifs ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures prises .4** Notification au service conformité ☐ Blocage temporaire du solde ou de l’opération ☐ Demande de justificatifs au titulaire du compte ☐ Ouverture d’une enquête interne ☐ Signalement à la CTRF (Cellule de Traitement des Renseignements Financiers) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires .5** ..............................................................................

.............................................................................. ..............................................................................

**: Pièces jointes .6** Copie de l’opération bancaire ☐ Correspondances avec le titulaire du compte ☐ Documents justificatifs ou preuves d’activité ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé du suivi Fonction : ☐ Responsable conformité ☐ Contrôleur interne ☐ Agent des opérations Signature de l’agent Cachet de la banque