Formulaire de déclaration de soupçon sur des opérations financières

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Organisme déclarant ..................................................... : Agence / bureau

Formulaire de déclaration de soupçon sur des opérations financières ___N° de la déclaration : .......... / S.F / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’organisme déclarant .1** ..................................................... : Nom de l’établissement / bureau - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Nom de l’agent déclarant - Fonction : ☐ Responsable conformité ☐ Directeur d’agence ☐ Agent financier ☐ Autres -

**: Informations sur le client concerné .2** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° de compte / N° client - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Activité déclarée -

**: Détails de l’opération suspecte .3** ___Date de l’opération : ___ / ___ / 20 - Type d’opération : ☐ Retrait ☐ Virement ☐ Dépôt ☐ Change ☐ Mandat ☐ Autres - Montant : .......... DZD / ou en devise - Mode d’exécution : ☐ Espèces ☐ Électronique ☐ Carte ☐ Autres - ..................................................... : Entité bénéficiaire / expéditrice - ..................................................... : Pays concerné (si applicable) -

**: Motifs du soupçon .4** Inadéquation avec l’activité habituelle du client ☐ Répétition d’opérations injustifiées ☐ Utilisation de montants importants sans explication ☐ Virements internationaux non justifiés ☐ Refus de fournir des documents ou explications ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures internes prises .5** Blocage temporaire de l’opération ☐ Notification à la direction centrale ☐ Demande d’explication au client ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Copie de l’opération suspecte ☐ Copie de la pièce d’identité du client ☐ Correspondances internes ou externes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Nous certifions l’exactitude des informations fournies, confirmons que cette déclaration est faite conformément aux procédures de lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du .terrorisme, et nous engageons à coopérer pleinement avec les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent déclarant .....................................................