Formulaire de demande d’indemnisation pour perte ou retard d’envoi postal

République Algérienne Démocratique et Populaire Algérie Poste ..................................................... : Agence

Formulaire de demande d’indemnisation pour perte ou retard d’envoi postal ___N° de la demande : .......... / I.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : N° du compte CCP (si disponible) -

**: Informations sur l’envoi postal .2** Type d’envoi : ☐ Lettre ☐ Colis ☐ Mandat ☐ Documents ☐ Autres - ..................................................... : N° de suivi / référence - ___Date d’envoi : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Bureau d’origine - ..................................................... : Nom du destinataire - ..................................................... : Pays ou wilaya de destination - Valeur déclarée (si disponible) : .......... DZD - Service choisi : ☐ Ordinaire ☐ Recommandé ☐ Express ☐ International -

**: Nature du problème .3** Perte de l’envoi ☐ Retard injustifié ☐ Détérioration du contenu ☐ Non réception par le destinataire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Actions demandées .4** Ouverture d’une enquête interne ☐ Indemnisation selon le barème en vigueur ☐ Avis officiel sur l’état ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Reçu original de l’envoi ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Courrier explicatif ou plainte ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je certifie l’exactitude des informations fournies, demande une indemnisation pour l’envoi postal mentionné ci-dessus conformément aux procédures en vigueur chez Algérie Poste, et assume toute .responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou de tromperie

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement