Rapport de refoulement d’un étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Brigade concernée

Rapport de refoulement d’un étranger

___N° du rapport : .......... / R.E / 20 ___Date du refoulement : ___ / ___ / 20 Heure : .......... du matin / soir Type de mesure : ☐ Administrative ☐ Judiciaire ☐ Humanitaire

**: Informations sur la personne concernée .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport / carte d’identité - ___Date d’entrée en Algérie : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Point de passage - ..................................................... : Adresse de résidence (si disponible) -

**: Motifs du refoulement .2** Entrée non autorisée ☐ Expiration du visa ou du titre de séjour ☐ Absence de documents légaux ☐ Décision judiciaire d’expulsion ☐ ..................................................... : Autre ☐ **: Moyen de refoulement .3** .......... : Avion ☐ Bus ☐ Voiture ☐ Autre ☐ ..................................................... : N° du vol / moyen de transport - ..................................................... : Point de départ - ..................................................... : Destination finale - **: Coordination avec les autorités concernées .4** Notification au consulat ou à l’ambassade ☐ Délivrance d’un document de voyage provisoire ☐ Notification à la compagnie de transport ☐ Accompagnement sécuritaire jusqu’au point de passage ☐ ..................................................... : Autre ☐ **: Observations complémentaires .5** ...................................................................................... ...................................................................................... **: Agents chargés de la mesure .6** : Nom / Grade / Service - ..................................................... .1

..................................................... .2 ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature de l’agent chargé Signature du responsable administratif Cachet de l’autorité compétente