Procès-verbal de plainte contre une personne ou une entité

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Centre de sécurité compétent

Procès-verbal de plainte contre une personne ou une entité

___N° du procès-verbal : .......... / P.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir

**: Informations sur le plaignant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Objet de la plainte .2** Agression physique ☐ Menace verbale ou écrite ☐ Injure ou diffamation ☐ Escroquerie ou fraude ☐ Litige contractuel ou administratif ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de l’incident .3** ___Date : ___ / ___ / 20 - Heure : .......... matin / soir - ..................................................... : Lieu - : Description précise des faits - ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

**: Informations sur la personne ou l’entité mise en cause .4** ..................................................... : Nom complet ou raison sociale - Statut : ☐ Individu ☐ Entreprise ☐ Organisme administratif - ..................................................... : Adresse ou siège - ..................................................... : Téléphone (si disponible) - .......... : Lien avec le plaignant : ☐ Aucun ☐ Professionnel ☐ Personnel ☐ Autres -

**: Pièces ou preuves jointes .5** Copie de la pièce d’identité ☐ Photos ou enregistrements ☐ Correspondances ou messages ☐ Témoins éventuels ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures demandées .6** Ouverture d’enquête ☐ Convocation de la partie mise en cause ☐ Protection légale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je soussigné(e) dépose cette plainte en toute honnêteté, et assume la responsabilité légale en cas de fausse déclaration. Je demande aux autorités compétentes de prendre les mesures nécessaires .conformément à la loi

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom d