Formulaire d’enregistrement des véhicules de gardiennage privé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service de police compétent

Formulaire d’enregistrement des véhicules de gardiennage privé

___N° de la demande : .......... / V.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entreprise propriétaire .1** ..................................................... : Dénomination commerciale - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° de l’agrément sécuritaire - ..................................................... : Adresse du siège social - ..................................................... : Nom du directeur ou représentant légal - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le véhicule .2** .......... : Type de véhicule : ☐ Voiture ☐ Camionnette ☐ Autre - ..................................................... : Marque - ..................................................... : N° d’immatriculation - ..................................................... : N° de châssis - .......... : Année de fabrication - ..................................................... : Couleur - .......... : Nombre de places - .......... : Équipements spécifiques : ☐ Radio ☐ Gyrophare ☐ Caméra ☐ Autre -

**: Utilisation du véhicule .3** .......... : Type de mission : ☐ Patrouilles ☐ Escorte ☐ Intervention rapide ☐ Autre - Zone d’activité : ☐ Locale ☐ Wilayale ☐ Nationale - .......... : Nombre d’agents embarqués - Horaire d’utilisation : ☐ Diurne ☐ Nocturne ☐ Rotation -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte grise du véhicule ☐ Attestation d’assurance ☐ Certificat de contrôle technique ☐ Copie de l’agrément de l’entreprise ☐ Photos récentes du véhicule ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, que le véhicule sera utilisé exclusivement dans le cadre des missions de sécurité autorisées, conformément à la réglementation .en vigueur, et j’assume l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de mauvaise utilisation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du représentant légal Qualité : ☐ Directeur ☐ Représentant légal

Signature Cachet du service de police compétent