Formulaire de retrait d’un véhicule de la circulation

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de Service d’immatriculation des véhicules

Formulaire de retrait d’un véhicule de la circulation

___N° de la demande : .......... / R.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le propriétaire du véhicule .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur le véhicule .2** .......... : Type de véhicule : ☐ Tourisme ☐ Utilitaire ☐ Camion ☐ Autres - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : N° de châssis - ___Date de première immatriculation : ___ / ___ / 20 - État actuel : ☐ Fonctionnel ☐ Non fonctionnel ☐ Endommagé ☐ Irréparable -

**: Motif du retrait .3** Véhicule hors d’usage ☐ Vente pour démantèlement ☐ Exportation du véhicule ☐ Stockage longue durée ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Carte grise originale ☐ Copie de la pièce d’identité ☐ Rapport technique (si disponible) ☐ Déclaration sur l’honneur de retrait définitif ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande le retrait du véhicule mentionné ci-dessus de la circulation, et m’engage à ne plus l’utiliser sur la voie publique à compter de la date de cette déclaration. J’assume l’entière .responsabilité en cas de non-respect

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de la Direction des Transports