Formulaire de remise de matériel individuel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale ..................................................... : Unité / Service

Formulaire de remise de matériel individuel

___N° du formulaire : .......... / M.I / 20 ___Date de rédaction : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’agent bénéficiaire .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Grade / Fonction - ..................................................... : N° d’identification professionnelle - ..................................................... : Unité / Service -

**: Détails du matériel remis .2** | N° | Type de matériel | Quantité | N° de série (si applicable) | État lors de la remise | Observations | |--------------|------------------------|-----------------------------|----------|------------------|----| | | Uniforme officiel | 1 | | ☐ Neuf ☐ Bon état | 1 | | | Poste radio | 1 | | ☐ Neuf ☐ Bon état | 2 | | | Chaussures | 1 | | ☐ Neuf ☐ Bon état | 3 | | | | | | | …|

**: Déclaration .3** Je soussigné(e), certifie avoir reçu le matériel mentionné ci-dessus et m’engage à en assurer la conservation, à l’utiliser uniquement dans le cadre des missions officielles et à le restituer sur .demande ou à la fin du service

**: Signatures .4** Nom de l’agent bénéficiaire : ..................................................... (Signature) - Nom du responsable remettant : ..................................................... (Signature et cachet) -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20