Formulaire de déclaration d’une violation de sécurité dans un système administratif numérique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Cybersécurité ..................................................... : Wilaya

Formulaire de déclaration d’une violation de sécurité dans un système administratif numérique

___N° de la déclaration : .......... / V.S / 20 ___Date du signalement : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Entité déclarante Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres ..................................................... : Nom du responsable technique ou sécurité ..................................................... : Fonction ..................................................... : E-mail ..................................................... : Téléphone

**: Informations sur le système concerné .1** ..................................................... : Nom du système ou de la plateforme - Type de système : ☐ Interne ☐ Externe ☐ Cloud ☐ Autres - ___Date de lancement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Entité développeuse ou opératrice - .......... : Nombre d’utilisateurs enregistrés - .......... : Nombre de transactions mensuelles -

**: Détails de la violation .2** .......... Date et heure de la découverte : ___ / ___ / 20___ à - Type de violation : ☐ Intrusion externe ☐ Fuite de données ☐ Compromission de comptes ☐ Logiciels - malveillants ☐ Autres : Description succincte de l’incident - ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

**: Indicateurs de compromission .3** Activité inhabituelle dans les journaux ☐ Messages d’erreur ou arrêt soudain ☐ Accès non autorisé ☐ Modifications injustifiées des données ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures internes prises .4** Isolement du système affecté ☐ Notification à la direction ☐ Activation du plan d’urgence ☐ Conservation des preuves numériques ☐ Contact avec les autorités compétentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Niveau d’impact potentiel .5** Limité (interne à l’administration) ☐

Moyen (inclut des usagers externes) ☐ Étendu (inclut des données sensibles ou nationales) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes (si disponibles) .6** Journaux d’événements ☐ Captures d’écran ☐ Rapport technique préliminaire ☐ Copie de la notification aux usagers (si effectuée) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Nous déclarons que les informations fournies sont exactes et demandons l’ouverture d’une enquête ou une assistance technique immédiate, avec engagement de coopération totale et de protection des données duran