Engagement de restitution des montants perçus en trop

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement financier / Algérie Poste ..................................................... : Agence / direction

Engagement de restitution des montants perçus en trop ___N° de l’engagement : .......... / R.M / 20 ___Date de signature : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de compte (si disponible) - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Reconnais avoir perçu** Un montant excédentaire de : .......... DZD ___Le : ___ / ___ / 20 Par : ☐ Retrait en espèces ☐ Virement bancaire ☐ Change ☐ ..................................................... : Autres .Et avoir été informé(e) par l’établissement que ce montant dépasse la somme réellement due

**: Je m’engage à** Restituer intégralement le montant perçu en trop dans un délai maximum de ___ jours à compter .1 .de la date du présent engagement .Ne pas utiliser ou disposer du montant concerné .2 .Assumer toute responsabilité légale et administrative en cas de non-respect de cet engagement .3 Accepter toute mesure administrative ou judiciaire prise par l’établissement en cas de refus ou de .4 .retard de restitution

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du signataire : Signature Signature du responsable financier / supérieur hiérarchique Cachet de l’établissement