Formulaire de demande d’intervention sécuritaire pour la protection d’un convoi sensible ou d’une délégation officielle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Direction de la réglementation et des affaires générales

Formulaire de demande d’intervention sécuritaire pour la protection d’un convoi sensible ou d’une délégation officielle

___N° de la demande : .......... / I.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’organisme demandeur .1** ..................................................... : Dénomination officielle - .......... : Statut : ☐ Établissement public ☐ Entreprise privée ☐ Mission diplomatique ☐ Autre - ..................................................... : Adresse du siège - ..................................................... : Nom du représentant légal ou responsable administratif - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Nature de la demande .2** Protection d’une délégation officielle ☐ Escorte d’un convoi sensible ☐ Sécurisation d’un itinéraire ☐ ..................................................... : Autre ☐ **: Détails sur la délégation ou le convoi .3** ..................................................... : Description succincte - ..................................................... : Nombre de personnes ou volume du convoi - ..................................................... : Point de départ - ..................................................... : Point d’arrivée - .......... Date et heure de départ : ___ / ___ / 20___ à - .......... : Moyen de transport : ☐ Véhicule ☐ Camion ☐ Bus ☐ Avion ☐ Autre - Accompagnement privé prévu ? ☐ Oui ☐ Non - Coordination avec d’autres services de sécurité ? ☐ Oui ☐ Non - **: Pièces jointes .4** Copie de la pièce d’identité du représentant légal ☐ Itinéraire ou plan de déplacement ☐ Liste des membres de la délégation ou détails du convoi ☐ Autorisation de l’organisme d’origine ☐ ..................................................... : Autre ☐ **: Engagement .5** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, je sollicite l’intervention sécuritaire conformément à la réglementation en vigueur, et je m’engage à assurer une coordination complète .avec les autorités compétentes et à assumer l’entière responsabilité en cas d’infraction ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du représentant légal Qualité : ☐ Directeur ☐ Représentant légal ☐ Autre

Signature Cachet de la direction compétente