Formulaire de demande de retrait du dossier scolaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale ..................................................... : Direction de l’Éducation de la wilaya de ..................................................... : Établissement scolaire

Formulaire de demande de retrait du dossier scolaire

: Informations sur l’élève 🔹

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre - Niveau d’enseignement : ☐ Primaire ☐ Moyen ☐ Secondaire - ___Année scolaire : 20___ / 20 - ..................................................... : Classe - Filière (pour le secondaire) : ☐ Sciences expérimentales ☐ Mathématiques ☐ Technique - mathématique ☐ Lettres ☐ Langues ☐ Gestion et économie

: Informations sur le demandeur 🔹

..................................................... : Nom complet - Qualité : ☐ Élève ☐ Tuteur - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) -

: Motif de la demande 🔹

Transfert vers un autre établissement ☐ Abandon scolaire ☐ Inscription dans un établissement privé ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Certificat de scolarité ☐ Document justificatif du motif (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je sollicite le retrait du dossier scolaire de l’élève susmentionné, conformément aux procédures .administratives en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du demandeur ..................................................... : Visa du directeur de l’établissement