Rapport administratif sur un accident de travail

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Secteur ..................................................... : Direction / Établissement Service des ressources humaines / Service technique

Rapport administratif sur un accident de travail

......................... : N° du rapport ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de l’accident

**: Informations sur l’agent concerné .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° indicatif / matricule - ..................................................... : Grade / Poste - ___Date d’embauche : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu d’affectation -

**: Description de l’accident .2** Date et heure de survenue : ___ / ___ / 20___ à ........ h - ..................................................... : Lieu exact - : Circonstances de l’accident - ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................

**: Nature de la blessure .3** Légère ☐ Moyenne ☐ Grave ☐ ..................................................... : Type de blessure - ..................................................... : Partie du corps touchée - L’agent a été transporté vers : ☐ Infirmerie ☐ Hôpital ☐ Aucun - ___Date d’arrêt de travail (le cas échéant) : ___ / ___ / 20 -

**: Témoins (le cas échéant) .4** ............................ : Nom : ..................................................... – Qualité - ............................ : Nom : ..................................................... – Qualité -

**: Mesures immédiates prises .5** Premiers secours ☐ Information de l’administration ☐ Rédaction d’un PV ☐ Suspension temporaire de l’activité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations et recommandations .6** ................................................................................. .................................................................................

**: Signature du responsable hiérarchique .7** ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Fonction ..................................................... : Signature ___Date : ___ / ___ / 20