Formulaire de suivi – Conformité des installations aux plans d’urgence et exercices annuels

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines / Ministère de l’Environnement Direction Générale de la Protection Civile

Formulaire de suivi Conformité des installations aux plans d’urgence et exercices annuels

___N° du formulaire : .......... / S.U / 20 ___Date : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’entreprise Activité : ☐ Industrielle ☐ Minière ☐ Énergétique ☐ Autre ..................................................... : Adresse ..................................................... : Représentant légal

**: Plan d’urgence** .1 Existe-t-il un plan d’urgence écrit et validé ? ☐ Oui ☐ Non - ___Date de la dernière mise à jour : ___ / ___ / 20 - Copie déposée auprès des autorités compétentes ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Exercices annuels** .2 .......... : Nombre d’exercices réalisés durant l’année - Types d’exercices : ☐ Évacuation ☐ Lutte incendie ☐ Fuite de matières dangereuses ☐ Autres - ___Date du dernier exercice : ___ / ___ / 20 - Participation de la Protection Civile / parties externes : ☐ Oui ☐ Non -

**: Moyens et équipements d’urgence** .3 Systèmes d’alarme fonctionnels ☐ Issues de secours signalées et sécurisées ☐ Extincteurs et maintenance régulière ☐ Point de rassemblement identifié ☐ Personnel formé aux premiers secours ☐

**: Observations** .4 ......................................................................................

**: Recommandations** .5 .................................................................................. -

**: Conclusion** .6 .Installation conforme aux plans d’urgence et exercices ☑ .Installation nécessitant améliorations dans un délai de ___ jours ☑ .Installation non conforme – rapport transmis aux autorités compétentes ☑

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Chef d’équipe de suivi : ..................................................... (Signature et cachet) Représentant de l’entreprise : ..................................................... (Signature et cachet)