Formulaire de demande d’accompagnement par l’Autorité Nationale de Sécurité des Systèmes Électroniques

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Sécurité des Systèmes Électroniques ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’accompagnement par l’Autorité Nationale de Sécurité des Systèmes Électroniques

___N° de la demande : .......... / A.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité demandeuse .1** ..................................................... : Dénomination officielle - Forme juridique : ☐ Établissement public ☐ Autorité réglementaire ☐ Autres - Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Nom du responsable administratif ou technique - ..................................................... : Fonction -

**: Nature de l’accompagnement demandé .2** Appui au développement d’un nouveau système ☐ Évaluation complète de sécurité du système existant ☐ Revue du plan de sécurité de l’information ☐ Test d’intrusion ou audit technique ☐ Appui à la rédaction de la politique de confidentialité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Informations sur le système ou projet concerné .3** ..................................................... : Nom du système ou projet - Type de système : ☐ Interne ☐ Externe ☐ Cloud ☐ Hybride - ..................................................... : Date de lancement ou phase actuelle - .......... : Nombre d’utilisateurs ou entités concernées - Le système traite-t-il des données sensibles ? ☐ Oui ☐ Non - Est-il intégré à des plateformes nationales ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, précisez

**: Pièces jointes .4** Description technique et fonctionnelle du système ou projet ☐ Plan de sécurité de l’information actuel ☐ Rapport d’évaluation interne (si disponible) ☐ Procès-verbal d’approbation interne ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Nous déclarons que les informations fournies sont exactes, et sollicitons l’accompagnement de l’autorité nationale conformément aux procédures en vigueur, avec engagement de coopération et .d’application des recommandations de sécurité

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable administratif ou technique ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’établissement