Formulaire de demande de fermeture d’un site ou compte numérique illégal

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale Service de cybersécurité ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Brigade

Formulaire de demande de fermeture d’un site ou compte numérique illégal

___N° de la demande : .......... / F.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Service destinataire : Service de cybersécurité / Autorité nationale de protection des données

**: Informations sur l’organisme demandeur .1** ..................................................... : Dénomination officielle - Qualité : ☐ Police judiciaire ☐ Gendarmerie ☐ Autorité judiciaire ☐ Établissement public ☐ - .......... : Autre ..................................................... : Nom du responsable chargé - ..................................................... : Grade / Fonction - ..................................................... : Téléphone professionnel - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Type d’activité numérique à fermer .2** Site web ☐ Compte sur réseau social ☐ Chaîne de diffusion ou vidéo ☐ Application ou service numérique ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Informations sur le site ou compte .3** ..................................................... : Lien URL / adresse - ..................................................... : Nom du compte ou de la page - Plateforme hébergeuse : ☐ ☐ ☐ YouTube ☐ TikTok ☐ Site indépendant ☐ - .......... : Autre ___Date de détection de l’activité illégale : ___ / ___ / 20 - Avertissement préalable envoyé ? ☐ Oui ☐ Non - Signalement effectué à la plateforme ? ☐ Oui ☐ Non – Joindre une copie si disponible -

**: Nature de l’infraction .4** Publication incitant à la violence ou à la haine ☐ Diffamation ou atteinte à la réputation ☐ Violation de la vie privée ou des données personnelles ☐ Contenu immoral ou interdit ☐ Usurpation d’identité ou falsification ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .5** Captures d’écran du contenu incriminé ☐ Liens directs vers les publications ou vidéos ☐ Copie du PV de constatation ou enquête ☐ Autorisation judiciaire de fermeture (si disponible) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .6** Nous, organisme demandeur, sollicitons des services compétents la mise en œuvre des mesures techniques et juridiques nécessaires pour fermer le site ou compte mentionné, en nous fondant sur .des faits documentés et une violation manifeste de la loi algérienne

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable chargé Qualité : ☐ Officier de police ☐ Officier de gendarmerie ☐ Représentant judiciaire

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