Fiche d’inscription sur les listes électorales

République Algérienne Démocratique et Populaire Autorité nationale indépendante des élections ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ___N° de la fiche : ............ Date : ___ / ___ / 20

Fiche d’inscription sur les listes électorales 📄 : Informations du demandeur 🔹 ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... Email - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Niveau d’instruction - ..................................................... : Profession - : Type d’inscription 🔹 Première inscription ☐ Transfert d’inscription depuis une autre commune ☐ Réinscription après radiation ☐ : Informations sur l’inscription précédente (le cas échéant) 🔹 ..................................................... : Commune précédente - ..................................................... : N° de la carte d’électeur (le cas échéant) - : Pièces jointes 🔹 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat de résidence récent ☐ Ancienne carte d’électeur (en cas de transfert ou de réinscription) ☐ Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte l’inscription sur les listes électorales de la commune de ....................................................., et reconnais que toute fausse déclaration peut .entraîner des poursuites judiciaires ..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature