Déclaration sur l’honneur de perte ou de vol

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune ..................................................... : Wilaya

Déclaration sur l’honneur de perte ou de vol

___N° de la déclaration : .......... / P.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ou du passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Déclare sur l’honneur ce qui suit** : Qu’en date du ___ / ___ / 20___, j’ai perdu ou été victime du vol de Carte d’identité nationale ☐ Passeport ☐ Permis de conduire ☐ Carte de séjour ☐ ..................................................... : Autre document administratif ☐ ..................................................... : Effets personnels ☐

..................................................... : Lieu de la perte ou du vol ..................................................... : Circonstances probables Les services de sécurité ont-ils été informés ? ☐ Oui ☐ Non ..................................................... : N° du procès-verbal (si disponible)

**: Objet de la déclaration** Demande de duplicata ☐ Ouverture d’enquête administrative ☐ Notification officielle ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je reconnais que cette déclaration constitue un document officiel, et je certifie l’exactitude des .informations fournies. J’assume l’entière responsabilité en cas de fausse déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant

Signature Cachet de l’administration