Déclaration de perte de carte d’électeur

République Algérienne Démocratique et Populaire Autorité nationale indépendante des élections ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ___N° de la déclaration : ............ Date : ___ / ___ / 20

Déclaration de perte de carte d’électeur 📄 : Je soussigné(e) ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Email (le cas échéant) - Déclare avoir perdu ma carte d’électeur, délivrée par la commune .___de ....................................................., à une date approximative du ___ / ___ / 20 Je ne connais pas le lieu de perte ☐ Elle m’a été volée ☐ Elle a été détruite accidentellement ☐ Je sollicite l’enregistrement de cette déclaration et la délivrance d’une nouvelle carte ou d’un 🔹 .duplicata, tout en m’engageant à informer vos services si je retrouve la carte initiale .Je fais cette déclaration en toute honnêteté et assume l’entière responsabilité légale de son contenu ..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature