Demande d’autorisation provisoire de circulation (WW)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de Service d’immatriculation des véhicules

Demande d’autorisation provisoire de circulation (WW)

___N° de la demande : .......... / WW / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur (propriétaire ou mandataire) .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité ou du passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur le véhicule .2** .......... : Type de véhicule : ☐ Tourisme ☐ Utilitaire ☐ Camion ☐ Moto ☐ Autres - ..................................................... : N° de châssis - ..................................................... : N° du moteur - ..................................................... : Pays d’origine - ..................................................... : Pays d’importation (si applicable) - ___Date d’arrivée ou d’achat : ___ / ___ / 20 - Statut juridique : ☐ Neuf ☐ Importé ☐ Non encore immatriculé - Type de carburant : ☐ Essence ☐ Diesel ☐ Électrique ☐ Hybride - .......... : Nombre de places - Poids total : .......... kg -

**: Objet de la demande WW .3** Déplacement vers le centre de contrôle technique ☐ Déplacement vers le centre d’immatriculation ☐ Déplacement pour démarches administratives ou douanières ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Durée de validité souhaitée .4** jours 7 ☐ jours 15 ☐ jours 30 ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Certificat de conformité ☐ Facture ou contrat de vente ☐

Certificat de dédouanement (pour véhicules importés) ☐ Copie de la pièce d’identité ☐ Certificat de résidence récent ☐ Photos du véhicule ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je soussigné(e) demande une autorisation provisoire de circulation pour le véhicule susmentionné, et m’engage à ne pas l’utiliser en dehors du cadre légal défini, à respecter la durée de validité, et à .fournir tout document complémentaire requis

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de la Direction des Transports