Formulaire de demande de carte professionnelle d’avocat

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ordre des avocats de Organisation nationale des avocats

Formulaire de demande de carte professionnelle d’avocat

: Informations personnelles

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre - ..................................................... : Adresse professionnelle complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail -

: Informations professionnelles

..................... : N° d’inscription au tableau des avocats - ___Date d’inscription : ___ / ___ / 20 - Qualité : ☐ Avocat exerçant ☐ Avocat stagiaire ☐ Avocat agréé près la Cour suprême - ..................................................... : Cabinet professionnel - ..................... : Nombre d’années d’exercice - Avez-vous déjà obtenu une carte professionnelle ? ☐ Oui ☐ Non - ___Si oui, date de la dernière carte : ___ / ___ / 20

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de l’attestation d’inscription au tableau ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Reçu de paiement des frais de carte ☐ Demande manuscrite adressée au Bâtonnier ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et sollicite l’établissement / le renouvellement .de ma carte professionnelle en tant qu’avocat inscrit

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature