Déclaration de raccordement de la nouvelle construction au réseau d’assainissement

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale À Monsieur : Le Président de l’APC / Le Directeur de l’ONA ___Date : ___ / ___ / 20

Objet : Déclaration de raccordement de la nouvelle construction au réseau d’assainissement 📄

J’ai l’honneur de vous adresser la présente déclaration afin de solliciter le raccordement de la : nouvelle construction située à N° de parcelle : ............, N° de plan : ............, au réseau public ,..................................................... 📍 .d’assainissement

: Informations sur la construction 🔹

Type de construction : ☐ Logement individuel ☐ Habitat collectif ☐ Local commercial ☐ - .................... : Autre ___N° du permis de construire : ............ Délivré le : ___ / ___ / 20 - % ............ : Date de début des travaux : ___ / ___ / 20___ Taux d’avancement -

: Je déclare ce qui suit 🔹

Je m’engage à respecter les normes techniques en vigueur pour le raccordement ☑ J’assume toute responsabilité en cas de dommages liés à des travaux non conformes ☑ J’accepte que les travaux soient soumis au contrôle des services techniques compétents ☑

: Pièces jointes 🔹

Copie du permis de construire ☐ Plan de situation ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de propriété ou attestation de possession ☐ Rapport technique ou certificat de conformité (le cas échéant) ☐

.Veuillez agréer, Monsieur le Président / Directeur, l’expression de mes salutations distinguées

Signature .....................................................