Demande de soutien technique pour une start-up

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Organisme concerné Programme d’innovation / Service des start-up Demande de soutien technique pour une start-up

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹

: Informations sur l’entreprise 🔹

..................................................... : Dénomination commerciale - ...................... : Forme juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ SARL ☐ Autres - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ..................................................... : NIF - ..................................................... : Adresse complète du siège - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ___Date de création : ___ / ___ / 20 - ............ : Nombre de membres de l’équipe - ...................... : Secteur : ☐ Technologie ☐ Éducation ☐ Santé ☐ Industrie ☐ Autres -

: Description succincte du projet 🔹 ..........................................................................................

: Type de soutien technique demandé 🔹

Accompagnement pour le prototype ☐ Appui en programmation ou design ☐ Mise à disposition d’outils ou équipements ☐ Formation spécialisée ☐ Conseil juridique ou réglementaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Objectifs du soutien 🔹 ..........................................................................................

: Pièces jointes 🔹

Carte d’identité du porteur de projet ☐ Résumé du projet ou présentation ☐ Plan d’affaires (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Signature du demandeur 🔹 ..................................................... : Nom complet

Qualité : ☐ Fondateur ☐ Représentant légal ____________________ : Signature Cachet officiel (le cas échéant)