Demande de duplicata en cas de perte

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune ..................................................... : Wilaya

Demande de duplicata en cas de perte

___N° de la demande : .......... / D.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Profession - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Type de document perdu .2** Carte d’identité nationale ☐ Passeport ☐

**: Date et lieu de la perte .3** ___Date : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu - Déclaration faite auprès des services de sécurité ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : N° du procès-verbal ou déclaration -

**: Pièces jointes .4** Déclaration de perte ou procès-verbal ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Certificat de résidence récent ☐ Deux photos d’identité ☐ Copie du document perdu (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande l’établissement d’un duplicata du document mentionné ci-dessus suite à sa perte, et certifie l’exactitude des informations fournies. Je m’engage à respecter les procédures .légales et à fournir tout document complémentaire requis par les services compétents

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur

Signature Cachet de l’administration