نموذج تصريح بالممتلكات مرفقاً بقائمة السلطة المختصة

وزارة المالية 1 تحديد المصلحة المتعاقدة : تعيين المصلحة المتعاقدة الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية الملحق الخامس نموذج التصريح بالمناول اسم ولقب وصفة الممضي على الصفقة العمومية : 2 موضوع الصفقة العمومية : 3 تقديم المتعهد : (في حالة تجمع مؤقت لمؤسسات، توضح المعلومات المتعلقة بوكيل التجمع) تسمية الشركة : العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد الإلكتروني ورقم التعريف الإحصائي للمؤسسات الجزائرية ورقم D-U-N-S للمؤسسات الأجنبية : لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميلاد الممضي الذي له الصفة للالتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية : 4/ تقديم المناول : تسمية الشركة : العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد الإلكتروني ورقم التعريف الإحصائي للمؤسسات الجزائرية ورقم D-U-N-S للمؤسسات الأجنبية : الشكل القانوني مبلغ رأسمال الشركة :

لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميلاد الممضي الذي له الصفة للالتزام باسم الشركة عند إبـرام العمومية : 5/ طبيعة الخدمات موضوع المناولة : : 6 مجموع المبالغ التي تصرف بالدفع المباشر للمناول : أ/ المبلغ الأقصى بدون الرسوم بالحروف والأرقام) : ب/ المبلغ الأقصى بالرسوم (بالحروف والأرقام) : 7/ كيفيات تحيين ومراجعة أسعار الخدمات التي تكون موضوع مناولة : 8 رقم الحساب الذي يدفع له : اسم وعنوان المؤسسة البنكية : رقم الحساب 9 شروط الدفع المنصوص عليها في عقد المناولة : المناول طلب الاستفادة من تسبيق : لا الصفقة 10 تصريح المناول : يصرح المناول أنه يمتلك القدرات الضرورية لتنفيذ الصفقة العمومية، ويقدم من أجل ذلك الوثائق المطلوبة من طرف المصلحة المتعاقدة في دفتر الشروط أذكر فيما يأتي الوثائق المرفقة). يصرح المناول أنه غير ممنوع أو مقصى من المشاركة في الصفقات العمومية حسب الشروط المنصوص عليها في نموذج التصريح بالترشح :

في حالة النفي (وضح ذلك) يصرح المناول أنه ليس في حالة تسوية قضائية و أن صحيفته للسوابق القضائية الصادرة منذ أقل من ثلاثة أشهر، تحتوي على الإشارة "لا شيء". وفي خلاف ذلك، يرفق العرض بنسخة من الحكم القضائي وصحيفة السوابق القضائية في حالة ما إذا كانت المؤسسة محل تسوية قضائية أو صلح، يصرح المترشح أو المتعهد أنه مسموح له بمواصلة نشاطه. يصرح المناول أنه : مسجل في السجل التجاري مسجل في سجل الصناعة التقليدية والحرف فيما يخص الحرفيين الفنيين - له البطاقة المهنية للحرفي - في وضعية أخرى (وضح ذلك) : التسمية الدقيقة للهيئة وعنوانها ورقم وتاريخ التسجيل : يصرح المناول أنه حاصل على رقم التعريف الجبائي الآتي عن : بتاريخ للمؤسسات الجزائرية والمؤسسات الأجنبية التي سبق لها العمل بالجزائر، الصادر بالنسبة يصرح المناول أنه لا توجد امتيازات و / أو رهون حيازية و/أو رهون منقولة و/أو رهون عقارية مسجلة ضد الشركة. في حالة الإيجاب : (أذكر طبيعتها فق التصريح بقائمتها الصادرة عن سلطة مختصة) : يصرح المناول أنه لم يحكم على الشركة لارتكابها مخالفة، تطبيقا لأحكام الأمر رقم 03-03 المؤرخ في جمادى الأولى عام 1424 الموافق 19 يوليو سنة 2003 والمتعلق بالمنافسة، أو تطبيقا لكل إجراء آخر مماثل. لا في . حالة الإيجاب : وضح : الإدانة والعقوبة وتاريخ الحكم ) وارفق هذا التصريح بنسخة من الحكم : سبب يصرح المناول أن : 19 - الشركة مؤهلة و / أو معتمدة من إدارة عمومية أو هيئة متخصصة لهذا الغرض، إذا كان ذلك منصـوصـا عليه بموجب نص تنظيمي :

في حالة الإيجاب : أذكر الإدارة العمومية أو الهيئة المتخصصة التي أصدرت الوثيقة ورقمها وتاريخ إصدارها وتاريخ انتهاء صلاحيتها : حققت الشركة خلال . أذكر الفترة المعتبرة المنصوص عليها في دفتر الشروط) متوسط رقم أعمال سنوي : يذكر رقم الأعمال بالحروف والأرقام وبدون رسوم) : من بينه ......... % له علاقة بموضوع الصفقة العمومية أو الحصة (أشطب العبارات غير المفيدة). 11/ قبول المناول والموافقة على شروطه للدفع : والذي أؤكد، تحت طائلة فسخ الصفقة العمومية بقوة القانون أو وضعها تحت التسيير المباشر للإدارة على حساب الشركة، أن المؤسسة المذكورة لا تنطبق عليها الممنوعات المنصوص عليها في التشريع و التنظيم المعمول بهما. أشهد بأن المعلومات المذكورة أعلاه صحيحة تحت طائلة نعرض لتطبيق العقوبات المنصـوص عـلـيـهـا في المادة 216 من الأمر رقم 15666 المؤرخ في 18 صفر عام 1366 الموافق 8 يونيو سنة 1966 والمتضمن قانون العقوبات، المعدل. والمتمم. حرر بـ إمضاء المناول : حرر بـ إمضاء المتعهد : ممثل المصلحة المتعاقدة، مختص لإمضاء الصفقة العمومية، يقبل المناول ويوافق على شروطه للدفع ويشهد أنه ليس هناك رهن حيازي لأي مستحقات تمنع الدفع المباشر للمناول، حسب الشروط المنصوص عليها في المادة 143 من المرسوم الرئاسي رقم 15 - 247 الم