نموذج استمارة متنوعة

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L'INTERIEUR, DES COLECTIVITES LOCALES ET DE L'AMENAGEMENT DU TERRITOIRE FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE D'IMMATRICULATION DE VEHICULES AUTOMOBILES Wilaya : VEUILLEZ COCHER LA CASE CORRESPONDANTE Première immatriculation Daïra: Réimmatriculation Changement des caractéristiques techniques du véhicule Commune: Changement de résidence vers une autre wilaya Duplicata Correction Changement des mentions spéciales (levé du gage, expiration incessibilité, fin de location....) Véhicule N°d'immatriculation actuel Date de délivrance de la carte actuelle N° de série de la carte d'immatriculation N° d'immatriculation précédent Marque Genre Carrosserie Type Numéro dans la série du type Energie Poids total roulant autorisé (PTRA) Puissance Année de 1ere mise en circulation Poids total autorisé en charge (PTAC) Charge Utile Nombre de places debout Nombre de places assises Propriétaire du véhicule Nom Personne physique Raison sociale Filiation Fils (Fille) de Prénom Sexe Masculin Sexe Féminin Né (e) à Jour Mois Année Commune Numéro d'Identification Nationale Adresse et de Nom et Prénom en arabe Personne morale Nationalité Daïra Wilaya Pays N° du registre de commerce N° de porte et/ou n de bâtiment Rue/Boulevard/Avenue/Cité Village/ Mechta ou siège social Code Postal N° de téléphone Co- propriétaires Nom de naissance et Prénom ou Raison sociale Mentions spéciales Gage Fait à Commune Wilaya Profession Incessibilité Location Véhicule d'un étranger Corps diplomatique ou consulaire Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par le code pénal Le Jour Mois Année Cadre réservé à l'administration Nom et Prénom de l'Agent ayant reçu le dossier : Autres

Signature Nom et Prénom de l'Agent ayant validé le dossier: Remarques importantes : 1. Renseigner le formulaire avec précision et clarté afin d'éviter son refus. 2. Le formulaire n'est pas soumis à la procédure de légalisation. 3. L'adresse mentionnée doit être confirmée par un document justifiant la résidence.