محضر امتناع عن التنفيذ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫مكتب املحرض القضائي]‪ :‬اسم املحرض القضائي]‬ ‫الكائن بـ‪[ :‬العنوان]‬ ‫محرض امتناع‬ ‫أنا املحرض القضائي‪[ :‬االسم واللقب]‪ ،‬املمارس بدائرة اختصاص‬ ‫[الوالية‪/‬املجلس القضائي]‪ ،‬وبناًء على طلب السيد‪/‬ة‪:‬‬ ‫االسم واللقب ‪: ............................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫العنوان‪: ..................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫قمت بتاريخ‪ ].... / .. / ..[ :‬على الساعة‪ ]....[ :‬بالتنقل إلى‪:‬‬ ‫السيد‪/‬ة املبلغ إليه‪: .....................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫العنوان‪: ....................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫لغرض‪[ :‬تبليغ حكم ‪ /‬تنفيذ قرار ‪ /‬استالم مبلغ ‪ /‬تسليم مفاتيح ‪.]...‬‬ ‫غري أن املعين امتنع رصاحة عن االمتثال ملا طلب منه‪ ،‬رغم إنذاره‬ ‫وإخطاره بمقتضيات القانون‪.‬‬ ‫وبناًء عليه‪ ،‬أحررت هذا املحرض إلثبات واقعة االمتناع‪.‬‬ ‫حرر بتاريخ [‪: ].... / .. / ..‬‬ ‫اإلمضاء والخاتم‬