شهادة خصم الضريبة من المصدر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫شهادة خصم الرضيبة من املصدر‬

‫رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة الدافعة‪..................................................... :‬‬

‫تشهد مصالحنا أن السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫قد استفاد‪/‬استفادت من مبلغ إجمالي قدره‪:‬‬ ‫**‪ ......................‬دج**‬ ‫وذلك مقابل‪ ☐ :‬خدمة ☐ توريد ☐ عقد عمل ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وقد تم خصم الرضيبة من املصدر وفًق ا للترشيع الجبائي املعمول به‪ ،‬كما يلي‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الرضيبة‪ ☐ IRG ☐ IBS ☐ TVA ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نسبة االقتطاع‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬مبلغ الرضيبة املخصوم‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬تاريخ الخصم‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم وصل التحويل إلى الخزينة‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه الشهادة بناًء على طلب املعين‪ ،‬لالستعمال اإلداري أو الجبائي فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬