شهادة الإقامة الجبائية 1

‫)‬

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة‬ ‫للرضائب‬ ‫العنوان‪………………………………………………………… :‬‬ ‫‪.‬الفاكس‪ :………………… :‬الربيد االلكرتوني‪................................................ :‬‬ ‫رقم التسليم ‪………………….. :‬‬

‫شــهــادة اإلقــامــة الــجــبــائــيــة بالـــجـــزائــــــر‬

‫طلب تطبيق االتفاقية الجبائية بني الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية و‬ ‫أذكر في هذه الخانة اسم‬ ‫الدولة املتعاقدة‬

‫االسم و اللقب أو التسمية االجتماعية‪............................................................................................................... :‬‬ ‫تاريخ و مكان االزدياد (بالنسبة لألشخاص الطبيعيني)‪........................................................................................... :‬‬ ‫املهنة أو نوع النشاط‪............................................................................................................................... :‬‬ ‫عنوان املسكن أو املقر االجتماعي‪................................................................................................................ :‬‬ ‫رقم التعريف الجبائي ‪............................................................................................................................... :‬‬

‫يشهد املوقع أسفله‪ ،‬حسب العنارص املتوفرة لديه‪ ،‬أن الشخص املذكور أعاله مقيم بالجزائر بعنوان سنة ‪ ،..................................‬و ذلك بمفهوم االتفاقية‬ ‫الجبائية املشار إليها أعاله‪.‬‬

‫رصح الشخص املعرف به أعاله بتحصله‪ ،‬بعنوان سنة‪ ،....................................... .....‬على املداخيل املبينة أدناه و اليت فرضت أو ستفرض عليها الرضيبة‬ ‫الجبائية ل …………‪…………….‬‬ ‫خالل السنة‬ ‫املبلغ الصافي للمداخيل (بعد‬ ‫املبلغ الخام للمداخيل‬ ‫تـــــــاريخ اســـــــتحقاق‬ ‫املدين األجنيب‬ ‫طبيعة املداخيل‬ ‫خصم الرضيبة‬ ‫أو‬ ‫املداخيل‬ ‫باملداخيل‬ ‫األجنبية)‬ ‫دفعها‬

‫االسم‪ ،‬اللقب و صفة املوقع‬ ‫حرر في ……‪ …………....‬بتاريخ ‪…………....………...‬‬

‫مالحظة‪:‬‬ ‫‪ -‬توجه هذه الشهادة لإلدارة الجبائية التابعة للبلد األجنيب‪ ،‬و هي صالحة فقط للسنة الجبائية اليت سلمت خاللها‪.‬‬ ‫‪ -‬تسلم هذه الشهادة للمقيمني بالجزائر لغرض تطبيق االتفاقيات الجبائية الرامية إلى تجنب االزدواج الرضييب‪.‬‬