استمارة طلب نسخة من شهادة التسجيل الجبائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب نسخة من شهادة التسجيل الجبائي‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**سبب الطلب‪**:‬‬ ‫☐ فقدان النسخة األصلية‬ ‫☐ تلف النسخة األصلية‬ ‫☐ طلب نسخة إضافية للملف اإلداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**عدد النسخ املطلوبة‪ ☐ 2 ☐ 1 ☐ **:‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫**هل تم الترصيح سابًق ا بالضياع؟** ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**هل تم تقديم نسخة من الترصيح الجبائي األخري؟** ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‬ ‫☐ ترصيح بالضياع (إن ُو جد)‬ ‫☐ نسخة من الترصيح الجبائي األخري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار نسخة من شهادة التسجيل الجبائي وفًق ا‬ ‫للترشيع املعمول به‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب أو اإلخفاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬