استمارة طلب فتح حساب جبائي إلكتروني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب فتح حساب جبائي إلكرتوني‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املختصة‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة ‪ /‬املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات الحساب اإللكرتوني املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املستخدم املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الترصيحات املعنية‪:‬‬ ‫☐ ‪ ☐ IRG ☐ IBS ☐ TVA ☐ TAP‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق التسجيل في املنصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يوجد وكيل مكلف بالترصيحات؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى تقديم بيانات الوكيل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الجبائي‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ تفويض أو وكالة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم باستخدام الحساب الجبائي اإللكرتوني وفًق ا للترشيع الجبائي‬ ‫املعمول به‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة عن الترصيحات املقدمة إلكرتونًي ا‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬