استمارة طلب جدولة الديون الجبائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب جدولة الديون الجبائية‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل الديون الجبائية‪**:‬‬ ‫| نوع الرضيبة | الفرتة املعنية | املبلغ املستحق (دج) | تاريخ االستحقاق | مبلغ الغرامات (إن ُو جد) |‬ ‫|‪|---------------------------|------------------|----------------------|----------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪IRG‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪TAP‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪TVA‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ أخرى‬

‫**املبلغ اإلجمالي للديون‪ ...................... **:‬دج‬ ‫**عدد األقساط املطلوبة‪ ☐ 12 ☐ 9 ☐ 6 ☐ 3 ☐ **:‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫**االقرتاح الزمين للتسديد‪ **:‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**سبب طلب الجدولة‪**:‬‬ ‫☐ صعوبات مالية مؤقتة‬ ‫☐ انخفاض في رقم األعمال‬ ‫☐ تأخر في تحصيل املستحقات‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ جدول الديون املفصل‬ ‫☐ تربير مالي (كشف بنكي‪ ،‬مزيانية‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب جدولة ديوني الجبائية وفًق ا للترشيع املعمول به‪،‬‬ ‫وألزتم باحرتام آجال التسديد في حال املوافقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬