استمارة طلب تصحيح خطأ في مبلغ الضريبة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب تصحيح خطأ في مبلغ الرضيبة‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات الرضيبة املعنية‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الرضيبة‪ ☐ IRG ☐ TAP ☐ TVA ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الفرتة الجبائية‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املسجل‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬املبلغ الصحيح حسب الوثائق‪ ...................... :‬دج‬

‫**سبب التصحيح املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ خطأ حسابي في التقدير‬ ‫☐ إدراج مبلغ غري مطابق للترصيح‬ ‫☐ تكرار في التسجيل الجبائي‬ ‫☐ خصم غري محتسب‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الترصيح الجبائي املعين‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ فواتري أو سجالت داعمة‬ ‫☐ مراسالت سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت املكلف بالرضيبة‪ ،‬أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تصحيح الخطأ الوارد‬ ‫في مبلغ الرضيبة وفًق ا للترشيع الجبائي املعمول به‪ ،‬وألزتم بتقديم كل الوثائق الداعمة والتعاون مع مصالح‬ ‫الرضائب خالل دراسة امللف‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬