استمارة طلب ترخيص لمحاسب قانوني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫الهيئة الوطنية للمحاسبني القانونيني‬ ‫استمارة طلب ترخيص ملمارسة مهنة محاسب قانوني‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**املؤهالت العلمية واملهنية‪**:‬‬ ‫| الشهادة | املؤسسة املانحة | سنة التخرج | التخصص |‬ ‫|‪|---------|-------------|------------------|---------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫☐ حاصل على شهادة محاسب قانوني معتمدة‬ ‫☐ مسجل في الهيئة الوطنية للمحاسبني القانونيني‬ ‫☐ خربة مهنية في املحاسبة‪ .......... :‬سنوات‬

‫**بيانات املكتب املهين (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬التسمية املهنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬

‫**سبب الطلب‪**:‬‬ ‫☐ فتح مكتب محاسبة قانونية‬ ‫☐ تجديد الرتخيص‬ ‫☐ تعديل بيانات الرتخيص‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الشهادات الجامعية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ سرية ذاتية مهنية‬ ‫☐ شهادة تسجيل في الهيئة الوطنية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ عقد إيجار املكتب أو إثبات العنوان املهين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب الحصول على ترخيص رسمي ملمارسة مهنة‬ ‫املحاسب القانوني وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني املنظمة للمهنة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬