استمارة طلب تحويل الأموال لصالح الخزينة العمومية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫الخزينة العمومية‬ ‫استمارة طلب تحويل أموال لصالح الخزينة العمومية‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات صاحب الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات التحويل‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املراد تحويله‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬العملة‪ ☐ DZD ☐ EUR ☐ USD ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التحويل‪:‬‬ ‫☐ تسديد رضيبة ☐ رسم إداري ☐ غرامة ☐ مساهمة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي للخزينة العمومية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم الخزينة املستفيدة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم العملية البنكية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التحويل املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات الواردة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم بتحويل املبلغ املذكور لصالح الخزينة العمومية في اآلجال‬ ‫املحددة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬