استمارة طلب استرجاع مبلغ الدفع الخاطئ في حساب الضرائب

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب اسرتجاع مبلغ الدفع الخاطئ في حساب الرضائب‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل عملية الدفع الخاطئ‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الرضيبة‪ ☐ IRG ☐ TAP ☐ TVA ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدفع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املدفوع‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬طريقة الدفع‪ ☐ :‬تحويل بنكي ☐ شيك ☐ نقًد ا ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الجبائي املحول إليه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم العملية البنكية ‪ /‬وصل الدفع‪..................................................... :‬‬

‫**سبب الخطأ‪**:‬‬ ‫☐ دفع مكرر لنفس الرضيبة‬ ‫☐ تحويل إلى حساب خاطئ‬ ‫☐ مبلغ خاطئ يفوق املستحقات‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**املبلغ املطلوب اسرتجاعه‪ ...................... **:‬دج‬ ‫**طريقة االسرتجاع املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تحويل بنكي‬ ‫☐ خصم من مستحقات مستقبلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من وصل الدفع أو التحويل‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ مراسالت سابقة مع مصالح الرضائب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬

‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت املكلف بالرضيبة‪ ،‬أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب اسرتجاع مبلغ الدفع‬ ‫الخاطئ وفًق ا للترشيع الجبائي املعمول به‪ ،‬وألزتم بالتعاون الكامل مع مصالح الرضائب خالل دراسة امللف‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬