استمارة طلب استرجاع فائض التحصيل الضريبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب اسرتجاع فائض التحصيل الرضييب‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل الفائض‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الرضيبة‪ ☐ IRG ☐ TAP ☐ TVA ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الفرتة الجبائية املعنية‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املدفوع‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬املبلغ املستحق فعلًي ا‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬مبلغ الفائض املطلوب اسرتجاعه‪ ...................... :‬دج‬

‫**سبب الفائض‪**:‬‬ ‫☐ خطأ في الحساب أو التقدير‬ ‫☐ دفع مزدوج لنفس الرضيبة‬ ‫☐ تسوية الحقة خفضت املستحقات‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ وصل الدفع الجبائي‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ نسخة من الترصيح املعدل أو املسوي‬ ‫☐ مراسالت سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**طريقة االسرتجاع املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تحويل بنكي‬ ‫☐ خصم من مستحقات مستقبلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت املكلف بالرضيبة‪ ،‬أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب اسرتجاع مبلغ‬

‫الفائض وفًق ا للترشيع الجبائي املعمول به‪ ،‬وألزتم بتقديم كل الوثائق الداعمة والتعاون مع مصالح الرضائب خالل‬ ‫دراسة امللف‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬